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浅话肾脏的解剖结构

注:本文所描述的内容为人体的解剖肾,而非中医肾

一、肾脏大体位置和周边脏器的位置关系

肾脏大体位置

肾脏是位于腹膜后,脊柱两侧的一对卵圆形、红棕色腹膜后器官。正常情况下是一对肾脏,个别先天畸形患者会有重复肾和单个肾。肾紧挨着腰大肌,肾的上极比下极更靠近脊柱和背部,可以想象为肾脏是后倾和向心的位置站立。两个肾脏的位置并不是齐平的,由于肝的存在,右肾比左肾低1~2cm。右肾位于第1腰椎顶部到第3腰椎底部之间,而左肾位于第 12胸椎和第3腰椎之间。

每个肾长为10~12cm,宽5.0~7.5cm,厚2.5~3.0cm。成年男性的一个肾重量为125~170g;女性的肾较男性轻 10~15g。由于肝向下挤压,右肾稍短,且较宽。成人肾的外侧可能有局灶性肾实质隆起,类似于驼峰和小丘陵,这些小凸起被认为是由肝或脾下压形成,并不是什么病理状态。

肾脏内侧是肾动脉、肾静脉以及输尿管进出的地方,也是肾蒂的重要组成部分。

肾脏的膜结构

与肾脏关系比较大的膜结构主要有三个,从内到外依次是:肾纤维囊、肾脂肪囊、肾筋膜(Gerota筋膜)。


纤维囊是紧贴肾脏的膜,正常情况下是光滑、质韧的,容易与肾脏剥离,病理状态下可出现粘连。

在纤维囊的外面,有一定厚度的脂肪包裹,称之为脂肪囊,这层脂肪可通过肾门延伸到肾窦脂肪。

在脂肪囊的外面还有一层筋膜包裹,这层筋膜也称为Gerota筋膜。Gerota筋膜可以分为前后两层,前层向内经肾血管、腹主动脉、下腔静脉前方与对侧的Gerota筋膜相互融合;后层与腰大肌筋膜相互融合。前后两层在上方和外侧相互融合,上包绕了肾上腺,下包绕了输尿管。可以把Gerota筋膜想象成肾脏身上穿了一件能盖住头的雨衣站在地上。

肾脏这些膜结构不仅可以起到固定、缓冲保护肾的作用,在防肿瘤及感染扩散方面也有一定的保护作用。

肾脏的周围关系

1、肾上方:

肾上方与膈肌下缘及肋骨毗邻。肾上极靠近横膈膜和胸膜腔,因此在切除肾上极较大肿块的时候,有可能会伤及横膈膜,从而导致胸膜撕裂和气胸。

右肾与第12肋毗邻,左肾与第11肋和第12肋毗邻。当外伤造成低位的肋骨断裂时,可导致相邻的肾挫裂伤。在从第11肋骨上方(第 10肋间)经皮做肾穿刺的时候,也有可能损伤胸膜和肺。因此,应尽可能从第12肋下或第 11肋间(第11肋与第12肋之间)进行经皮肾穿刺。

在脏器方面,左右两侧的肾上方均有肾上腺,但是肾上腺不是肾脏的一部分,与肾脏也没有必然的关系,只是因为肾上腺位于肾的上方,因此得名。

2、肾前方:

左肾毗邻脾尾、胃和空肠;右肾前上2/3毗邻肝脏,前下1/3结肠肝曲。

3、肾后方:

肾后方以第12肋为界,12肋以上与肋膈隐窝相邻(中间有膈肌),12肋以下与腰大肌、腰方肌和腹横肌毗邻(从内向外)

肾脏的固定是主要是靠周围组织的挤压和承托,因此肾的位置会随着呼吸不同阶段和体位变化而有所不同。比如,人在吸气的时候,肾会向下移动约3cm(一个椎体),从仰卧到直立也会出现肾下移,但是这种生理因素导致的肾位置的移动不会太大。

二、肾脏自身结构

肾宏观结构

如果将肾脏沿冠状面切开,则可以看到肾脏实质有非常明显的不同区域,也就是我们常说的肾脏的皮质部分和髓质部分。靠肾脏外侧的是皮质部分,颜色较苍白,靠内侧较暗的部分是肾髓质。影像学检查也是能够看到肾髓质和皮质的区别。

肾髓质部分有8~18个有条纹清晰的圆锥形区域,称为肾锥体。肾锥体的底部位于肾皮髓质交界处,顶端形成肾乳头,每个肾乳头正对着一个杯状的肾小盏,肾乳头也是尿液生成排出到肾盏的出口。可通过肾乳头进行内镜观察观察。

肾皮质的厚度约为1cm,内侧与肾锥体的底部接壤,并在肾锥体之间延伸形成肾柱。肾叶间动脉穿过肾柱从肾窦到达外周皮质,在往外周肾皮质穿行的过程中动脉的直径逐渐变小。因此,经皮肾穿刺进入集合系统通常选择经肾锥体进入肾盏,以避免损伤肾柱中较大的血管,导致出血过多,影响手术视野。

肾微观结构

肾微观结构是具体行使肾功能的结构,用肉眼是看不见的细微结构。肾的功能的基本单位就是肾单位,成年人一个肾内有40万至 120 万个肾单位。肾单位可以分为肾小体和肾小管,肾小体包括肾小球和肾小囊,肾小管包括了近端小管(可分为区部和直部)、髓袢细段、远端小管(可分为区部和直部)。其中近端小管直部、髓袢细段与远端小管直部连接呈“u”字形,称为髓袢,又称Henle袢或肾单位袢。当然不同的教科书在名称上有所不同,比如有些地区称肾小球为肾丝球,注意区分即可。

肾小球是上皮细胞包绕着的毛细管丛所形成,肾小囊则是由薄的纤维组成,也称为鲍曼囊(Bowman space)。血液经过肾小球的时候,会发生滤过,其速度约为125ml/min,即我们熟悉的肾小球滤过率,这是评估肾功能最重要的指标。当然肾小球并不是一个单纯的血管,将要滤过的血液和肾小囊隔开的有三层结构:单层的内皮细胞、薄的肾小球基底膜及基底膜另一侧的足细胞层。而近曲、远曲小管以及髓襻的管腔均由单层立方上皮细胞所组成。

肾小球滤过液进入肾小囊,也称为原尿,然后进入近曲小管,在经过髓襻的细段和粗段后,再到达与肾小球相邻的致密斑,继续进入远曲小管,然后进入集合管,最终滤过液的90%被重吸收,剩余的部分形成最终的尿液,当然这个过程中肾小管也会分泌一定的其他物质,终尿从集合管进入肾盏,然后到肾盂、输尿管和膀胱,最后被排出体外。