胃十二指肠内容物反流进入食管,引起烧心、胸痛、反酸等症状,以及食管外症状,如咽喉炎、声嘶、肺炎、咳嗽、哮喘等,称为胃食管反流病。胃食管反流病分为反流性食管炎,非糜烂性反流病及Barrett食管,有相当部分胃食管反流患者内镜下可无食管炎表现,称为非糜烂性反流病。
胃食管反流病的主要发病机制是抗反流防御机制减弱、反流物对食管黏膜攻击作用增强。因此治疗药物主要为促胃肠动力药、抑酸药或中和胃酸药物,以及黏膜保护剂等。
促胃肠动力药可改善食管蠕动功能,促进胃排空。常见的药品包括甲氧氯普胺(胃复安)、多潘立酮、莫沙必利、伊托必利等。
抑酸药是胃食管反流病的主要治疗药物,主要类型为质子泵抑制剂(XX拉唑),常用药物为奥美拉唑、泮托拉唑、艾司奥美拉唑、雷贝拉唑等,可有效降低胃内酸度,改善反流症状。
胃黏膜保护剂可保护胃黏膜。对于有胆汁反流的患者,可用铝碳酸镁吸附胆汁,同时具有中和胃酸、保护黏膜的作用,另外常用的还有枸橼酸铋钾、胶体果胶铋、瑞巴派特、替普瑞酮、吉法酯、依卡倍特钠等。
良好的生活方式和饮食习惯可以改善胃食管反流病的症状。患者平时可使用较高的枕头(15~20厘米),睡前2小时不要进餐,餐后避免卧床,减肥,避免进食高脂食物、巧克力、咖啡、浓茶等。长期吸烟、饮酒会导致食管膜屏障作用下降,因此患者还需戒烟酒。
拉唑类药物是治疗胃和食管反流病的首选药物。其抑酸作用强而持久。常见的药物包括奥美拉唑、艾司奥美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑等。
单剂量 “拉唑”治疗无效可改用双倍剂量,一种“拉唑”无效可尝试换用另一种“拉唑”。使用双倍剂量的“拉唑”时,应分2次在早餐前及晚餐前半小时服用。服用时整粒吞服,不可掰开或嚼碎。“拉唑”用药疗程至少8周。
由于胃食管反流病具有慢性复发性,为减少症状复发,考虑长程治疗。
轻度胃食管反流病患者,通过按需治疗或间歇治疗就能很好地控制症状,即有症状才服药。停用 “拉唑”治疗后仍有症状的患者、重度食管炎和Barrett食管患者需要接受“拉唑”的长期维持治疗。
难治性胃食管反流病,即双倍剂量“拉唑”治疗 8~12 周后反流症状无明显改善的患者,首要处理是优化“拉唑”治疗方案,如检查患者的用药依从性,尝试换用抑酸效果最强的艾司奥美拉唑,并排除其他疾病。
患者体内代谢“拉唑”的肝药酶基因型也可能影响“拉唑”疗效,“拉唑”快代谢型使药物进入人体后迅速代谢而无法发挥作用,可能成为疗效不佳的原因。
因为长期使用“拉唑”可能带来很多不良反应,不推荐进行1年以上的 “拉唑”治疗。长期应用“拉唑”后胃内pH值升高,可能造成肠道菌群失调,增加难辨梭菌芽孢杆菌的感染率。
胃内 pH 的改变还会影响维生素C、铁、镁、钙等营养元素的吸收,引起相应的症状,甚至增加肺炎的发生率。“拉唑”治疗有效但需长期服药的患者,还可考虑选择外科手术或消化内镜治疗。
目前市面上的“拉唑”种类繁多,比较常见的有奥美拉唑、艾司奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑,这些都是以拉唑为词尾的药物,很好辨认。这些药物基本的作用机制类似,在细节上略有不同,患者可根据自己的情况选择不同的“拉唑”治疗。
奥美拉唑是最经典的“拉唑”制剂,历史悠久,安全性好,价格低廉,容易获得。但是奥美拉唑的抑酸作用相对较弱,且由于药物代谢的特点,容易与其他药物发生药物相互作用。适用于对抑酸要求不是很高,合并用药较少的患者。
艾司奥美拉唑,是奥美拉唑的左旋异构体,为所有“拉唑”中抑酸作用最强的。与其他药物的相互作用少于奥美拉唑,适用于对抑酸要求高的人群,特别是消化道大出血、顽固性消化道溃疡的患者。
兰索拉唑,生物利用度及抑酸作用均强于奥美拉唑,潜在的药物相互作用略小于埃索美拉唑。由于兰索拉唑上市时间长,安全性较好,在儿童用药方面,一般优先选择奥美拉唑和兰索拉唑。其他种类的“拉唑” 由于安全性及有效性尚不明确,不推荐儿童使用。
泮托拉唑几乎对肝药酶没有作用,因此无药物相互作用。当患者同时服用多种药物,特别是使用抗血小板药物氯吡格雷的时候,如果需要使用“拉唑”,各国指南均推荐选择泮托拉唑。已有多种研究表明奥美拉唑会降低氯吡格雷的药效,使其达不到抗血小板的作用。其他类的 “拉唑”与氯吡格雷的相互作用不明,不建议联合使用。
雷贝拉唑是非肝药酶代谢的“拉唑”,理论上药物相互作用也较小,但试验证据不如泮托拉充分,其抑酸强度强于奥美拉唑。
大多“拉唑”(除奥美拉唑)的妊娠分级均为B级,即孕妇可用,而奥美拉唑为C级,权衡利弊后可使用。各种类型的“拉唑”对肝、肾功能的影响较小,但严重肾功能不全或肝功能不全的患者,需要在医生或者药师的指导下使用“拉唑”。